Al Direttore Generale
							ASST DI MANTOVA
							Trasmissione tramite PEC:
							dipartimento.cureprimarie@pec.asst-mantova.it	
Modulo di partecipazione alla manifestazione di interesse volontaria per lo svolgimento di attività oraria presso le Case di Comunità dell'ASST di MANTOVA in qualità di Medico di Assistenza Primaria

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________ 

cod.reg. ______________

afferente alla AFT _________________________________

MANIFESTA

la propria disponibilità a svolgere attività di assistenza primaria presso le Case di Comunità dell’ASST di MANTOVA, secondo le modalità indicate nell’Avviso indetto con decreto n. _____ del ____________; 
a tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui potrà incorrere in caso di dichiarazioni mendaci (D.P.R. 28.12.2000 n. 445, art. 76 e s. m. i.),

DICHIARA

- di essere iscritto nell’elenco dei Medici di Assistenza Primaria (MAP-MRUAP) di ASST MANTOVA con la seguente tipologia di incarico:

□	Medici di Assistenza Primaria a ciclo di scelta con incarico a tempo indeterminato, determinato o temporaneo (corsisti);
□	Medici di Assistenza Primaria ad attività oraria a tempo determinato;
□	Medici del Ruolo Unico di Assistenza Primaria ad attività a ciclo di scelta e su base oraria con incarico a tempo indeterminato o temporaneo (medici corsisti).

- di aver preso visione del relativo avviso pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite ed alle norme di legge e dei regolamenti interni ed eventuali successive modifiche degli stessi;

- di essere disponibile a svolgere l’attività presso le Case della Comunità con un impegno di n° _______________________ ore a settimana;
  - di indicare la preferenza per le seguenti sedi di CdC ove svolgere l’attività in oggetto (la disponibilità può essere espressa per più di una CdC):
□ Casa della Comunità di ASOLA
□ Casa della Comunità di GOITO
□ Casa della Comunità di VIADANA 
□ Casa della Comunità di BOZZOLO
□ Casa della Comunità di QUISTELLO 
□ Casa della Comunità di SUZZARA
□ Casa della Comunità di MANTOVA
□ Casa della Comunità di CASTIGLIONE DELLE STIVIERE
□ Casa della Comunità di SERMIDE 

Chiede inoltre che ogni comunicazione relativa alla presente procedura venga fatta al seguente indirizzo mail o PEC:_______________________________________________________

Si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali successive variazioni a quanto sopra dichiarato.

Allega Copia documento di identità

Luogo e Data    ___________________________________________________________	 	

Firma                ____________________________________________________________	 	

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000, la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore. 
Il sottoscritto inoltre, dichiara di essere a conoscenza che l’ASST di MANTOVA ai fini del presente procedimento, potrà richiedere ulteriore documentazione e che potrà procedere, ai sensi e agli effetti dell’art. 71 del DPR n. 445/2000, ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l’eventuale riscontro della non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti. 

Luogo e Data ______________________________

Firma ______________________________________

Informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/U.
Si comunica che tutti i dati personali (comuni identificativi, sensibili e/o giudiziari) comunicati all’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste Regolamento 679/2016/UE. Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatici. Il Titolare del trattamento dei dati personali è l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova. L’Interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento 679/2016/UE. L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento 679/2016/UE è reperibile presso gli uffici aziendali e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo http://www.asst- mantova.it/.