ALLEGATO 1

AL DIRETTORE GENERALE
dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova Strada Lago Paiolo 10
46100 Mantova

Oggetto: Richiesta di concessione di patrocinio e di utilizzo del logo dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova

INDIVIDUAZIONE SOGGETTO PROMOTORE

Denominazione del soggetto      

Codice fiscale       Partita IVA      

INDIRIZZO COMPLETO DELLA SEDE LEGALE O DELLA SEDE PRINCIPALE

Via       n.       C.A.P.      

Comune        Provincia      

Telefono       Fax      

E-mail      

NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:      

NOME E COGNOME DI EVENTUALE REFERENTE AUTORIZZATO PER LA TRATTAZIONE DELLA PRATICA:      
NATURA DEL SOGGETTO

 ENTE

 ASSOCIAZIONE

 ISTITUZIONE

 COMITATO

 ONLUS [ALLEGARE RELATIVA CERTIFICAZIONE]

 ALTRO (specificare)      

EVENTUALE SOGGETTI DI DIRITTO PUBBLICO O PRIVATO CO-REALIZZATORI O SOSTENITORI A QUALSIVOGLIA TITOLO E LORO DENOMINAZIONE COMPLETA:      

Data        
Timbro e firma del legale rappresentante

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