QUESTIONARIO Dl GRADIMENTO DEI SERVIZI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

Il questionario viene compilato in data ___/___/______:

 dal famigliare  
  grado di parentela 
  con l’aiuto di un operatore

e poi riconsegnato agli operatori 
N.B! Per ogni domanda apporre la croce su un solo quadratino di risposta (laddove possibile è lasciata la facoltà di più risposte)

INFORMAZIONI GENERALI

Sesso: 	 maschio 	 femmina	Età in anni		
Nazionalità: 	 italiana 	 straniera
Scolarità: 	 nessuna 	 scuola obbligo 	 sc. superiore 	 laurea/altro titolo universitario

Comune di residenza	

Professione:  	 Casalinga  	 Pensionato/a  	 Studente/ssa  	 Disoccupato/a
	 Operaio/a  	 Impiegato/a  	 Commerciante	 Dirigente  
	 Libero professionista 	 Altro

AREA INFORMAZIONE

1.	È soddisfatto delle informazioni ricevute sul servizio A.D.l.?

per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:
Come è venuto a conoscenza del servizio A.D.l.
 Medico di famiglia	 distretto/ASL 	 ospedale	     altro _____________

In caso di problemi relativi al buon funzionamento del servizio preferisce rivolgersi a:
 sede distrettuale  	 medico di base  	 altro___________________________

AREA CONTINUITA’ E ASSISTENZA

2. Dal punto di vista pratico l’infermiere/terapista ha soddisfatto le sue esigenze
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:
A suo parere i diversi operatori da cui è stata/o  seguito erano reciprocamente informati della sua situazione?

 si, sempre	 si, abbastanza		 No, quasi mai

Come ritiene l’attesa tra la prenotazione delle cure e il primo appuntamento 

 breve 	 abbastanza breve   abbastanza lunga    troppo lunga		 non saprei

Quanto ritiene che le informazioni ricevute sul programma delle cure siano chiare e complete?

 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

E’ a conoscenza del suo programma di cure?
	
 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

 Gli operatori le hanno insegnato ad affrontare con autonomia la situazione?
	
 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO

3. È soddisfatto, in generale, dell’organizzazione del servizio A.D.I. ( orari, turnazione del personale, ecc)?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:

Quanto si ritiene soddisfatto degli orari per gli appuntamenti?
 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

Gli operatori hanno rispettato i giorni e gli orari concordati?
si, sempre 	 si, abbastanza		No, quasi mai

E’ importante per lei che l’operatore sia lo stesso?
 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

La turnazione degli operatori le ha creato difficoltà?	
 per nulla	   poco	 abbastanza	    sufficientemente	 molto		 non saprei

AREA RELAZIONALE

4. È soddisfatto del rapporto che si è creato con l’operatore che si è occupato dl lei?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare

Quanto è soddisfatto della cortesia dimostrata dagli operatori?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

Quanto è soddisfatto della disponibilità degli operatori ( ad ascoltare, alle spiegazioni ecc)?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

5. Nel	complesso, quanto si ritiene soddisfatto del servizio ADI ?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	abbastanza
soddisfatto	soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

6. Nel complesso, come giudica la qualità della vita in questo momento
Migliorata	Come prima	Peggiorata	Non saprei	

7. Nel complesso, come va in generale la sua salute in questo momento
Molto Bene	Bene	Piuttosto bene	Piuttosto male	Male	Non saprei	

Note:	
	
Nel ringraziarLa della cortese collaborazione, si informa che i risultati della presente indagine saranno pubblicati annualmente a cura dell’Ufficio Relazioni con Il Pubblico di questa struttura, e potranno essere messi a Sua disposizione.

La Direzione dell’ASST della provincia di Mantova